Біль у спині, що віддає в ногу: коли достатньо лікування, а коли потрібен нейрохірург

Біль у попереку сам по собі знайомий дуже багатьом людям. Але коли він починає віддавати в сідницю, стегно, гомілку або навіть стопу, до звичайного дискомфорту додається тривога. Особливо якщо з’являються оніміння, поколювання або відчуття слабкості в нозі.

Після МРТ у такій ситуації нерідко знаходять протрузію або грижу міжхребцевого диска. І тут у пацієнта виникає наступне запитання: якщо грижа тисне на нерв, чи означає це, що без операції вже не обійтися?

Не обов’язково. Між знахідкою на МРТ і рішенням про операцію є ще один важливий етап — потрібно зрозуміти, чи справді саме ця грижа спричиняє симптоми і наскільки вона порушує роботу нервового корінця.

Чому біль із попереку може віддавати в ногу

Від поперекового відділу хребта відходять нервові корінці, які беруть участь у забезпеченні чутливості та рухів нижніх кінцівок. Якщо один із них подразнюється або стискається, біль може відчуватися далеко від самого хребта.

Тому людина іноді скаржиться не стільки на спину, скільки на сідницю, стегно чи гомілку. Біль може бути тягнучим, пекучим або прострілюючим. До нього іноді приєднуються оніміння, «мурашки», зміна чутливості.

Однією з причин такого стану справді може бути міжхребцева грижа. Але сам факт її наявності ще не дає відповіді на всі питання.

У багатьох людей зміни міжхребцевих дисків виявляють випадково. Вони можуть роками не спричиняти суттєвих симптомів. І навпаки, відносно невелика грижа за певного розташування здатна подразнювати нервовий корінець і давати виражений біль.

Тому оцінювати ситуацію лише за кількістю міліметрів у висновку МРТ неправильно.

МРТ потрібно співставити із симптомами

МРТ добре показує анатомію: стан дисків, розташування грижі, хребтовий канал, нервові структури. Але знімок не може розповісти, що саме відчуває людина.

Лікарю важливо знати, де починається біль, куди він віддає, у яких пальцях з’явилося оніміння, чи змінилася сила м’язів, що відбувається з рефлексами та рухливістю.

Саме співставлення скарг, неврологічного огляду та МРТ дозволяє зрозуміти, наскільки знайдена грижа клінічно значуща.

Це важливий момент і для вибору лікування. Якщо на МРТ є зміни, але вони не відповідають симптомам, потрібно продовжувати пошук причини, а не автоматично лікувати зображення.

Коли можна починати з консервативної терапії

Якщо немає вираженого або прогресуючого неврологічного дефіциту, у багатьох випадках лікування починають без операції.

Тактика залежить від конкретної ситуації. Важливо зменшити біль, поступово відновити нормальну рухову активність, а після гострого періоду працювати над функцією хребта та профілактикою повторних загострень.

Саме тому лікування міжхребетної грижі не повинно зводитися лише до приймання знеболювальних препаратів або очікування, що біль мине сам. Спершу потрібно визначити, які структури викликають симптоми і чи немає ознак порушення функції нервового корінця.

При цьому результат лікування оцінюють не тільки за повторним МРТ. Для пацієнта набагато важливіше, чи зменшився біль, чи відновилася чутливість, чи може він нормально ходити, працювати, спати та виконувати звичні рухи.

Коли вже потрібна консультація нейрохірурга

Сам факт консультації нейрохірурга ще не означає, що людині запропонують операцію. Навпаки, одне із завдань спеціаліста — визначити, чи є для хірургічного втручання реальні показання.

Особливої уваги потребує наростаюча слабкість у нозі. Наприклад, людина раптом помічає, що стопа почала «підвертатися», стало складніше стати на носок або п’яту, нога гірше слухається під час ходьби.

Інша ситуація — тривалий сильний корінцевий біль, який суттєво обмежує життя і не зменшується, попри проведене лікування. Якщо при цьому клінічні прояви чітко відповідають компресії нервового корінця на МРТ, питання операції вже може бути цілком обґрунтованим.

Окремо існують симптоми, з якими чекати взагалі не слід. До них належать порушення сечовипускання або дефекації, оніміння в ділянці промежини, а також швидке наростання слабкості в ногах. Такі прояви потребують термінової медичної оцінки.

Консервативне та хірургічне лікування не суперечать одне одному

Іноді пацієнт сприймає вибір тактики як протистояння: один лікар «за операцію», інший «проти».

Насправді правильне питання звучить інакше: який метод потрібен саме зараз цій конкретній людині?

Для більшості пацієнтів без небезпечного неврологічного дефіциту розумно почати з консервативного лікування і спостерігати за динамікою. Якщо симптоми поступово зменшуються і функція відновлюється, поспішати з операцією немає сенсу.

Але консервативна терапія теж не повинна перетворюватися на нескінченне очікування. Якщо стан не покращується, біль залишається сильним або починають з’являтися неврологічні порушення, тактику потрібно переглядати.

Саме тут невролог, вертебролог і нейрохірург не конкурують між собою, а вирішують різні частини одного завдання.

Грижа на МРТ — ще не вирок

Побачити у висновку МРТ слова «міжхребцева грижа» неприємно. Але не варто одразу переносити на себе чужі історії про операції або оцінювати прогноз лише за розміром грижі.

Значно важливіше зрозуміти, чи відповідає вона вашим симптомам, чи страждає нервовий корінець, чи є порушення його функції і як змінюється стан у процесі лікування.

У частини людей достатньо правильно підібраної консервативної терапії та подальшої реабілітації. В інших випадках допомога нейрохірурга справді потрібна.

І чим раніше ці ситуації будуть правильно розділені, тим менше шансів як на непотрібну операцію, так і на небезпечне затягування лікування.

Як визначити, який нервовий корінець спричиняє біль у нозі

Коли біль із попереку поширюється в нижню кінцівку, лікар насамперед оцінює можливість попереково-крижової радикулопатії — порушення функції нервового корінця внаслідок його подразнення, запалення або механічного здавлення.

Важливе значення має не лише інтенсивність болю, а й напрямок його поширення. Різні нервові корінці забезпечують чутливість і рухову функцію певних ділянок нижніх кінцівок. Тому характер скарг допомагає визначити ймовірний рівень ураження ще до аналізу результатів МРТ.

Корінець L4: біль у передній частині стегна та ділянці коліна

Ураження корінця L4 може супроводжуватися болем у передній частині стегна, навколо коліна та вздовж внутрішньої поверхні гомілки.

Іноді виникає слабкість чотириголового м’яза стегна, через що людині стає складніше підніматися сходами або розгинати ногу в колінному суглобі. Під час неврологічного огляду лікар також перевіряє колінний рефлекс.

Корінець L5: біль по зовнішній поверхні ноги та слабкість стопи

При ураженні корінця L5 біль нерідко поширюється через сідницю, зовнішню поверхню стегна та гомілки до тильної поверхні стопи.

Однією з характерних ознак може бути слабкість м’язів, які піднімають стопу та великий палець. Пацієнт помічає, що йому складно ходити на п’ятах, а під час кроку стопа недостатньо піднімається.

У виражених випадках виникає так звана звисаюча стопа. Нова або прогресуюча слабкість потребує швидкої медичної оцінки, оскільки може свідчити про значне порушення функції нервового корінця.

Корінець S1: біль по задній поверхні ноги до п’яти

Компресія корінця S1 часто проявляється болем, який поширюється від сідниці по задній поверхні стегна й гомілки до п’яти або зовнішнього краю стопи.

Можуть виникати труднощі під час ходьби на носках, слабкість підошовного згинання стопи та зниження ахіллового рефлексу.

Водночас описані симптоми не є абсолютно специфічними. Ділянки чутливості різних корінців частково перекриваються, а біль може мати нетипове поширення. Тому визначити рівень ураження лише за локалізацією болю неможливо.

Докладніше про причини корінцевого болю та сучасні методи його лікування можна прочитати в матеріалі «Радикуліт: сучасні методи лікування і профілактики».

Грижі L4–L5 та L5–S1: чому ці рівні найчастіше спричиняють біль у нозі

Найбільше механічне навантаження припадає на нижні сегменти поперекового відділу хребта. Саме тому міжхребцеві грижі часто виникають на рівнях L4–L5 та L5–S1.

Однак важливо розрізняти рівень пошкодженого диска та конкретний нервовий корінець, який зазнає компресії.

Наприклад, типова задньобокова грижа диска L4–L5 частіше здавлює корінець L5, тоді як грижа L5–S1 — корінець S1. Водночас форамінальні та екстрафорамінальні грижі можуть впливати на інші нервові структури.

Саме тому у висновку МРТ важливо оцінювати не тільки розмір грижі, а й її розташування відносно нервового корінця.

Окремої уваги потребують секвестровані грижі. Секвестрація означає, що частина дискового матеріалу відокремилася від основної грижі та може зміщуватися в хребтовому каналі.

Такий стан іноді супроводжується вираженим корінцевим болем або неврологічним дефіцитом. Проте сама наявність секвестра не означає автоматичної необхідності операції: рішення залежить від симптомів, неврологічного статусу та ступеня компресії.

Про особливості цієї патології, її симптоми та варіанти лікування читайте у статті «Секвестрована грижа хребта: найнебезпечніша форма міжхребцевої грижі».

Коли потрібна МРТ поперекового відділу хребта

Магнітно-резонансна томографія є одним з основних методів візуалізації міжхребцевих дисків, нервових корінців та інших м’якотканинних структур хребта.

Проте виконувати МРТ негайно при кожному епізоді болю в попереку не потрібно.

Якщо симптоми виникли нещодавно, немає небезпечних ознак, а неврологічний огляд не виявляє значущого дефіциту, лікар може рекомендувати початкове консервативне лікування без негайної візуалізації.

МРТ набуває особливого значення, коли:

• біль поширюється в ногу та зберігається попри належне лікування;
• виникає об’єктивна м’язова слабкість;
• з’являються прогресуючі неврологічні порушення;
• розглядається можливість ін’єкційного або хірургічного лікування;
• є підозра на інфекцію, пухлинний процес чи іншу серйозну патологію.

При підозрі на синдром кінського хвоста необхідна невідкладна оцінка, зазвичай із терміновою МРТ.

Важливо розуміти, що МРТ не визначає автоматично необхідність операції. Навіть велика грижа може мати різне клінічне значення залежно від її локалізації та стану нервових структур.

Більше про те, як лікар оцінює результати обстеження та ухвалює рішення щодо лікування, розповідається у статті «Грижа хребта на МРТ: коли потрібна операція».

Мікродискектомія та ендоскопічне видалення грижі: у чому різниця

Коли консервативне лікування не забезпечує достатнього результату або виникають певні неврологічні порушення, нейрохірург може розглянути можливість оперативної декомпресії нервового корінця.

Мета такого втручання — усунути механічне здавлення нервової структури, яке спричиняє корінцевий біль та порушення функції.

У сучасній спінальній хірургії застосовують декілька методів.

Мікродискектомія

Мікродискектомія — це операція, під час якої нейрохірург видаляє фрагмент міжхребцевого диска, що здавлює нервовий корінець.

Втручання виконують із використанням операційного мікроскопа або іншої оптичної системи збільшення. Це допомагає точно ідентифікувати нервові структури та працювати в обмеженому операційному полі.

Мікродискектомія є добре вивченим методом хірургічного лікування поперекових гриж із корінцевою симптоматикою.

Докладніше про показання, перебіг операції та післяопераційне відновлення можна дізнатися в матеріалі «Мікродискектомія: що це таке, ціна та переваги операції грижі хребта».

Ендоскопічне видалення міжхребцевої грижі

Ендоскопічна дискектомія передбачає використання спеціальної оптичної системи та хірургічних інструментів, які вводять через невеликий доступ.

Метод дозволяє виконувати декомпресію нервового корінця з обмеженим травмуванням навколишніх тканин у відповідних клінічних ситуаціях.

Однак ендоскопічна операція підходить не для кожного типу грижі. Значення мають її локалізація, напрямок зміщення дискового матеріалу, анатомічні особливості хребтового каналу та супутні захворювання.

Порівняння підходів і особливості малоінвазивної хірургії представлені у статті «Ендоскопічне видалення грижі хребта».

Вибір між мікрохірургічним та ендоскопічним методом здійснюється індивідуально. Жодна технологія не може гарантувати повного усунення симптомів у кожного пацієнта.

Особливо важливо враховувати, що корінцевий біль після декомпресії нерідко зменшується швидше, ніж відновлюються чутливість і м’язова сила. Тривалість відновлення залежить, зокрема, від ступеня та тривалості попереднього ураження нерва.

Коли зволікання з лікуванням може бути небезпечним

Більшість випадків болю в попереку, навіть із поширенням у ногу, не потребують екстреного нейрохірургічного втручання.

Однак існують симптоми, за яких необхідно діяти швидко.

Насамперед це нова або прогресуюча м’язова слабкість. Якщо людина помічає, що перестала нормально піднімати стопу, не може стати на носок чи п’яту або почала спотикатися через порушення рухів, потрібен терміновий огляд лікаря.

Ще небезпечнішим є поєднання болю в попереку з порушенням функції тазових органів.

До тривожних ознак належать:

• нова затримка сечі або втрата нормального відчуття наповнення сечового міхура;
• нетримання сечі чи калу, яке виникло разом з іншими неврологічними симптомами;
• оніміння в ділянці промежини, статевих органів або навколо анального отвору;
• швидке наростання слабкості в одній чи обох ногах.

Такі прояви можуть бути ознаками синдрому кінського хвоста — стану, при якому відбувається значне здавлення нервових структур попереково-крижового відділу.

За появи цих симптомів необхідно негайно звернутися до відділення екстреної медичної допомоги. Не слід чекати планової консультації або намагатися усунути симптоми домашніми методами.

Своєчасна діагностика має вирішальне значення, оскільки тривала компресія нервових структур може призвести до стійких неврологічних порушень.

Як підготуватися до консультації нейрохірурга при болю в спині та нозі

Якщо біль зберігається, обмежує повсякденну активність або супроводжується неврологічними симптомами, доцільно звернутися до спеціаліста для оцінки клінічної ситуації.

Перед консультацією корисно підготувати результати попередніх обстежень, медичні висновки та інформацію про проведене лікування.

Особливо важливо повідомити лікаря:

• коли вперше виник біль і чи змінювалася його інтенсивність;
• куди саме він поширюється;
• чи є оніміння, поколювання або слабкість у нозі;
• які препарати та методи лікування вже застосовувалися;
• чи виникали подібні епізоди раніше;
• чи є порушення сечовипускання, дефекації або чутливості промежини.

Якщо МРТ уже виконано, бажано надати не лише письмовий висновок, а й самі зображення дослідження в електронному форматі.

Під час консультації нейрохірург зіставляє результати візуалізації з неврологічним статусом, оцінює ступінь порушення функції нервових структур та визначає подальшу тактику.

Залежно від клінічної ситуації це може бути продовження консервативного лікування, корекція реабілітаційної програми, додаткове обстеження або обговорення можливості хірургічного втручання.

На сайті нейрохірурга Наталії Скіжі можна ознайомитися з інформацією про консультацію нейрохірурга в Києві, особливості діагностики захворювань хребта та підходи до вибору лікування.

Головне завдання нейрохірургічної консультації — не обов’язково призначити операцію, а визначити причину симптомів, оцінити ризики та обрати найбільш обґрунтовану тактику для конкретного пацієнта.