Грижа хребта на МРТ: коли потрібно лікування, а коли — операція

Автор: Наталія Скіжа, лікар-нейрохірург

Одна з найпоширеніших ситуацій на консультації нейрохірурга виглядає приблизно однаково: пацієнт заходить до кабінету з результатами МРТ і майже одразу говорить: «У мене знайшли грижу. Скажіть, її потрібно оперувати?»

Іноді людина вже знає її розмір напам’ять — 5, 7, 9 міліметрів. Хтось перед консультацією встиг прочитати десятки форумів, подивитися відео про операції та фактично переконати себе, що великий розмір грижі автоматично означає необхідність хірургічного лікування.

Як київський нейрохірург я завжди починаю з іншого: ми лікуємо не зображення МРТ і не кількість міліметрів у висновку. Ми лікуємо конкретного пацієнта.

Міжхребцева грижа справді може бути причиною сильного болю, оніміння, порушення чутливості та слабкості в кінцівці. У певних ситуаціях вона може потребувати хірургічного лікування. Але сама наявність грижі на МРТ ще не означає, що саме вона є причиною скарг і тим більше що людині обов’язково потрібна операція.

Чому МРТ недостатньо просто прочитати

Магнітно-резонансна томографія сьогодні є основним методом візуалізації міжхребцевих дисків і нервових структур. На якісному МРТ ми можемо оцінити стан дисків, побачити протрузію або грижу, визначити її локалізацію, напрямок, співвідношення з хребтовим каналом, нервовими корінцями та іншими структурами.

Але МРТ показує передусім анатомію. І це принципово важливо розуміти.

Дегенеративні зміни хребта можна виявити і в людей, які практично не мають симптомів. Тому між фразами «на МРТ є грижа» і «ця грижа викликає біль у пацієнта» не можна автоматично ставити знак рівності.

Під час консультації мене цікавить не лише те, що написав лікар-рентгенолог у висновку. Я дивлюся самі зображення і співставляю побачене з клінічною картиною.

Де саме болить? Чи віддає біль у сідницю, стегно, гомілку або стопу? Чи є оніміння? Які саме пальці німіють? Чи з’явилася слабкість? Чи змінилися рефлекси? Чи відповідає зона порушення чутливості тому нервовому корінцю, компресію якого ми бачимо на МРТ?

Саме після такого співставлення зображення починає мати клінічний сенс.

Грижа 8 мм може бути менш небезпечною, ніж грижа 5 мм

Пацієнти дуже часто концентруються на розмірі грижі. Це зрозуміло: у висновку МРТ є конкретна цифра, яку легко порівнювати. Якщо 4 мм здається мало, то 9 або 10 мм психологічно вже сприймаються як щось дуже серйозне.

У нейрохірургії таке порівняння працює далеко не завжди. Для мене набагато важливіше де знаходиться грижа і що вона компресує.

Відносно невелика грижа у вузькому анатомічному просторі може суттєво компресувати нервовий корінець і викликати виражений неврологічний дефіцит. Інша, більша за розміром, може розташовуватися так, що її клінічні прояви будуть значно меншими.

Має значення і будова хребтового каналу конкретної людини. Те, що один організм певний час компенсує без значних проявів, в іншого пацієнта може спричинити виражену симптоматику.

Тому питання «від скількох міліметрів грижу потрібно оперувати?» не має правильної універсальної відповіді.

Оперують не міліметри. Оперують клінічно значущу компресію нервових структур, коли для цього є показання.

Що саме ми шукаємо під час неврологічного огляду

Огляд пацієнта з грижею хребта — це не формальність перед переглядом МРТ. Для нейрохірурга він дає інформацію, якої немає на жодному знімку.

Ми оцінюємо м’язову силу, чутливість, сухожильні рефлекси, характер і поширення болю. У певних випадках проводимо спеціальні клінічні тести.

Якщо, наприклад, МРТ демонструє компресію певного нервового корінця і водночас у пацієнта є характерний для цього рівня біль, відповідна зона оніміння, зміни рефлексів або слабкість певної групи м’язів — картина стає набагато переконливішою.

Але буває й навпаки.

На знімку є грижа, а симптоматика не відповідає рівню її розташування. Тоді потрібно шукати далі, тому що причина може бути іншою.

Саме на цьому етапі іноді виникає необхідність у додатковій діагностиці.

Коли після МРТ потрібна ЕНМГ

Електронейроміографія не замінює МРТ, а МРТ не замінює ЕНМГ. Це дослідження, які відповідають на різні клінічні питання.

Якщо спростити: МРТ дозволяє побачити структуру та можливу компресію, а електродіагностичне дослідження допомагає оцінити функціональний стан нервово-м’язової системи.

ЕНМГ може бути особливо корисною, коли у пацієнта є стійке оніміння, слабкість або інші неврологічні прояви, але клінічна картина і результати МРТ не дають однозначної відповіді.

Наприклад, необхідно зрозуміти, чи пов’язані симптоми з ураженням нервового корінця на рівні хребта, чи проблема знаходиться на іншій ділянці периферичного нерва.

Саме тому сучасна діагностика не повинна зводитися до одного знімка. Детальніше про те, як поєднуються МРТ, ЕНМГ та КТ при діагностиці грижі хребта, я також пояснювала в окремому матеріалі про сучасні методи діагностики.

Коли я не рекомендую операцію

Для пацієнта іноді несподівано почути від нейрохірурга: «Операція вам зараз не потрібна».

Але це нормальна частина нашої роботи.

Завдання нейрохірурга полягає не в тому, щоб знайти привід для операції. Завдання — визначити метод лікування, який у конкретній ситуації має найкраще співвідношення очікуваної користі та ризику.

Якщо немає прогресуючого неврологічного дефіциту, значної компресії нервових структур та інших показань до невідкладного втручання, у багатьох випадках лікування починається консервативно.

Людина повинна отримати адекватне знеболення, поступово відновлювати рухову активність, а після завершення гострого періоду — працювати над поверненням нормальної функції.

При цьому я не люблю іншу крайність — коли пацієнту кажуть, що грижу потрібно «терпіти» місяцями незалежно від розвитку симптомів.

Консервативне лікування також повинно мати контрольні точки. Ми маємо бачити динаміку і розуміти, чи справді стан покращується.

Коли операцію не варто відкладати

Є ситуації, коли наша тактика змінюється.

Особливу увагу я звертаю на наростання неврологічного дефіциту.

Якщо людина помічає, що нога або рука стає слабшою, починає «підтягувати» стопу, не може нормально стати на носок чи п’яту, знижується сила кисті або прогресують інші рухові порушення — це вже не просто питання болю.

Нервова структура може перебувати під значною компресією.

Окремої уваги потребують порушення сечовипускання або дефекації, оніміння в ділянці промежини та інші ознаки можливого синдрому кінського хвоста при патології поперекового відділу.

У такій ситуації не потрібно чекати планової консультації через декілька тижнів або намагатися самостійно «долікувати спину».

Потрібна термінова медична оцінка.

А якщо біль просто не минає?

Це одна з найбільш неоднозначних ситуацій.

Людина може не мати грубого неврологічного дефіциту, але протягом тривалого часу жити з вираженим корінцевим болем. Вона не спить нормально, не може сидіти, працювати або ходити на звичні відстані. Проведене консервативне лікування не дає достатнього ефекту.

Тоді ми вже обговорюємо не тільки неврологічні ризики, але й якість життя.

Якщо клінічні симптоми чітко відповідають компресії, яку ми бачимо на МРТ, а адекватне консервативне лікування не допомагає, хірургічне втручання може бути обґрунтованим варіантом.

І тут дуже важливо пояснити пацієнту, що саме ми хочемо отримати від операції.

Мета операції при грижі диска — не зробити МРТ «ідеальним».

Мета — усунути компресію нервової структури, яка спричиняє клінічно значущі симптоми.

Як сьогодні оперують міжхребцеві грижі

Слово «операція на хребті» досі викликає у багатьох людей страх. Частково це пов’язано з уявленнями про нейрохірургію, які сформувалися десятки років тому.

Сучасна спінальна хірургія значною мірою рухається у напрямку мінімально необхідного втручання.

При дискогенній компресії нервового корінця одним із варіантів може бути мікродискектомія. Через невеликий хірургічний доступ із використанням оптичного збільшення нейрохірург отримує можливість звільнити нервовий корінець від компресії, намагаючись максимально зберегти навколишні анатомічні структури.

Але навіть сучасна малоінвазивна операція повинна мати чітке показання.

Хірургічна техніка не може компенсувати неправильно встановлену причину симптомів.

Саме тому якісна діагностика для мене важливіша за бажання якомога швидше перейти до операційної.

Що принести нейрохірургу на консультацію

Я завжди прошу пацієнтів, якщо це можливо, приносити не лише письмовий висновок МРТ, а й самі зображення.

Це можуть бути файли дослідження, диск або інший цифровий носій.

Висновок лікаря-рентгенолога важливий, але нейрохірург повинен сам побачити анатомію: оцінити розташування грижі, ступінь компресії, стан хребтового каналу та співвіднести це з симптомами.

Так само бажано взяти попередні дослідження, якщо вони є. Порівняння МРТ у динаміці іноді дає значно більше інформації, ніж один окремий знімок.

І не потрібно перед консультацією самостійно проходити всі можливі дослідження «про всяк випадок».

Якщо потрібні додаткові КТ, ЕНМГ або інші обстеження, це краще визначити після огляду.

Грижа хребта — це не вирок і не автоматичне показання до операції

Якщо після МРТ вам написали «грижа міжхребцевого диска», перше, що я б радила зробити, — не оцінювати свій стан за кількістю міліметрів у висновку.

Потрібно відповісти на набагато важливіші питання.

Чи відповідає ця грижа вашим симптомам? Чи є компресія нервового корінця? Чи збережена його функція? Чи є неврологічний дефіцит? Як змінюється стан на тлі лікування?

І тільки після цього можна обговорювати тактику.

У частини пацієнтів найкращим рішенням буде консервативне лікування і спостереження. В інших ситуаціях затягувати з декомпресією нервових структур не варто.

Мета нейрохірургічної консультації — не знайти грижу. Її вже знайшло МРТ. Мета — зрозуміти, яке значення ця грижа має саме для конкретної людини і що потрібно зробити, щоб зберегти або відновити функцію нервової системи.

Наталія Скіжа, лікар-нейрохірург